Encefalite Suspeita em Adultos
Auwal AM, Matthews R, Cook C, Sargent B, Easton A, Ray STJ, Ellul MA, Michael BD. Pract Neurol 2026;0:1–18. doi:10.1136/pn-2024-004299
Definição e abordagem inicial
Encefalite é um processo inflamatório do parênquima encefálico, mais frequentemente por causas infecciosas e autoimunes. Apresenta-se como alteração subaguda do estado mental, podendo associar-se a febre, crises epilépticas ou déficits focais.
Critérios diagnósticos (modificados do International Encephalitis Consortium)
| Critério maior (obrigatório) | Critérios menores (≥2 necessários) |
|---|---|
| Alteração subaguda do estado mental (rebaixamento de consciência, letargia ou alteração comportamental) ou sintomas psiquiátricos com duração >24h, sem causa alternativa identificável |
• Febre ≥38°C nas 72h periadmissionais • Crises (focais ou generalizadas) sem epilepsia prévia • Novo déficit focal • Pleocitose liquórica (≥5 cels/mm³) • Achado agudo de neuroimagem compatível com encefalite |
Síndromes da encefalite autoimune , visão clinicopatológica
Síndromes topográficas e pistas etiológicas
Encefalite límbica
Déjà vu, alucinações olfatórias, amnésia anterógrada, crises temporais.
• Início agudo (horas a dias) → HSV-1
• Início subagudo (dias a semanas) → autoimune (LGI-1, CASPR2, GABA-B, AMPAR)
Encefalite anti-NMDAR
Pródromo gripal → mudança comportamental, psicose, discinesia orofacial, distúrbio do movimento, disautonomia, crises e coma. : = 4:1 Teratoma de ovário em ~37%.
Encefalite por LGI-1
Crises distônicas faciobraquiais (patognomônicas), alteração comportamental, comprometimento cognitivo e hiponatremia associada. Mais comum em homens idosos.
Síndrome de Morvan (CASPR2)
Tríade: disfunção do SNC + disautonomia + hiperexcitabilidade do nervo periférico. Predomínio masculino marcante (: = 9:1). Associação com timoma em 20–50%.
Romboencefalite
Nervos cranianos, ataxia, hemiparesia. Listeria, Brucella, arbovírus, enterovírus (EV71). Autoimunes: Bickerstaff (anti-GQ1b), MOGAD, IgLON5, GFAP, anti-Hu, anti-Ma2, anti-Ri.
Envolvimento talâmico e dos núcleos da base
Declínio rápido da consciência associado a tremor parkinsoniano. Pensar em arbovírus: encefalite japonesa, vírus do Nilo Ocidental, encefalite equina oriental. Pode haver paralisia flácida aguda (cornos anteriores).
ADEM
Encefalopatia associada a sinais multifocais por desmielinização difusa da substância branca. Frequentemente pós-infecciosa ou pós-vacinal. ~50% têm anti-MOG positivo.
Encefalite de Rasmussen
Encefalite progressiva unilateral: hemiplegia, declínio cognitivo e epilepsia focal refratária. Rara, mas reconhecível.
Sinais ao exame físico que sugerem etiologia
Anticorpos autoimunes , superfície neuronal e sináptica
Antígenos de superfície são acessíveis ao anticorpo → patogenia direta → boa resposta à imunoterapia.
| Anticorpo | Síndrome | Neoplasia associada |
|---|---|---|
| NMDAR | Pródromo gripal, psicose, discinesia, disautonomia, coma | Teratoma de ovário (37%) |
| LGI-1* | Crises faciobraquiais distônicas, hiponatremia, encefalite límbica | <10% (mama, tireoide, timoma) |
| CASPR2* | Síndrome de Morvan, dor neuropática, ataxia | Timoma (20–50%) |
| GABA-A | Encefalite, estado de mal epiléptico | Timoma |
| GABA-B | Límbica, ataxia, movimentos orolinguais | Carcinoma de pequenas células do pulmão (50%) |
| AMPA | Perda súbita de memória, sintomas psiquiátricos | ~62% pulmão/timoma |
| DPPX | Diarreia + perda ponderal + alteração cognitiva + hiperexcitabilidade do SNC | ~10% linfoma de células B |
| IgLON5* | Distúrbio do sono, síndrome bulbar, instabilidade de marcha | Sem associação conhecida |
* Subclasse IgG4 , não ativa complemento, apresentação subaguda, melhor resposta à depleção de células B.
Anticorpos paraneoplásicos / intracelulares / gliais
Antígenos intracelulares não são acessíveis ao anticorpo , provavelmente epifenômeno de processo mediado por células T → resposta pobre à imunoterapia; o tratamento depende fundamentalmente da ressecção tumoral.
| Anticorpo | Síndrome | Neoplasia |
|---|---|---|
| Anti-Hu (ANNA1) | Encefalite límbica + neuropatia autonômica/periférica | Carcinoma de pequenas células do pulmão (>90%) |
| Anti-Ri (ANNA2) | Tronco encefálico + degeneração cerebelar | Pulmão, mama, bexiga (>60%) |
| Anti-Ma2 | Límbica, diencefálica, tronco encefálico | Tumor germinativo testicular (>50%) |
| GAD-65 | Stiff-person, ataxia cerebelar, encefalite límbica | , |
| GFAP | Meningoencefalite subaguda, mielite | Linfoma, adenocarcinoma de pulmão, teratoma de ovário |
| Receptor de glicina | PERM, mielopatia, stiff-person | ~10% timoma/linfoma |
| mGluR5 | Encefalite límbica com sintomas neuropsiquiátricos | Linfoma de Hodgkin |
Etiologias infecciosas
HSV-1
Causa mais comum de encefalite esporádica em todo o mundo. Tropismo temporal/insular.
VZV
Exantema vesicular dermatomérico; pode causar encefalite e vasculopatia.
Enterovírus
Inclui EV71 (mão-pé-boca, romboencefalite, paralisia flácida).
Arbovírus
Nilo Ocidental, encefalite japonesa, dengue, zika, chikungunya, equina oriental , tálamos/núcleos da base.
HIV
Soroconversão direta ou abertura de porta para oportunistas (Toxoplasma, CMV, JC, Cryptococcus).
Listeria
Romboencefalite , solicitar hemoculturas e culturas seriadas de LCR.
HHV-6B
Encefalite límbica aguda pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas (semanas após).
M. tuberculosis
Considerar Xpert MTB/RIF Ultra no LCR em pacientes de risco.
Cryptococcus
Antígeno (CrAg) sérico/LCR , alta sensibilidade em imunossuprimidos.
Diferenciais , encefalopatia que não é encefalite
Investigação laboratorial
Exames laboratoriais
Hemograma frequentemente normal , pode haver linfopenia (vírus) ou eosinofilia (fungos e helmintos). PCR sérica pode permanecer normal, pois a inflamação está confinada ao SNC. Sódio: hiponatremia em SIAD ou síndrome perdedora de sal cerebral (HSV) e em encefalite por LGI-1.
Líquor , análise inicial
A punção lombar é imperativa. Não é necessário aguardar coagulograma ou neuroimagem rotineiramente, exceto em diátese hemorrágica, uso de anticoagulantes ou antiplaquetários, imunossupressão ou sinais de hipertensão intracraniana com desvio de linha média.
| Parâmetro | Viral | Bacteriana | Autoimune |
|---|---|---|---|
| Pressão de abertura | Normal/elevada | Elevada | Normal/elevada |
| Celularidade | 10–200 cels/μL , predomínio linfomononuclear (pode ser neutrofílico no início) | Elevada, predomínio neutrofílico | Pleocitose modesta , pode ser normal |
| Glicose LCR/plasma | Normal | Baixa | Normal |
| Proteína | 0,5–1,0 g/L | Elevada | Elevada (notadamente em anti-NMDAR) , pode ser normal |
| Xantocromia | Possível em HSV-1 e VZV | , | , |
Painel viral por PCR
Mínimo: HSV-1, HSV-2, VZV e enterovírus. Painéis multiplex (ex.: BioFire) têm sensibilidade variável, sobretudo para vírus , em alta suspeita com PCR negativo, repetir com PCR singleplex.
Adicionais conforme contexto: EBV, CMV, HHV-6B e HHV-7 (imunossuprimidos); adenovírus, rotavírus e influenza (crianças); sarampo, caxumba, raiva, vírus do Nilo Ocidental, encefalite japonesa e encefalite por carrapato.
Mycobacterium tuberculosis: Xpert MTB/RIF. Cryptococcus: antígeno (CrAg). Listeria: hemoculturas seriadas.
Anticorpos autoimunes
Solicitar em soro e LCR pareados. A especificidade do LCR é maior, mas a sensibilidade do soro pode ser superior , LGI-1 e MOG podem ser falso-negativos no LCR.
Padrão-ouro: cell-based assay (CBA). Painéis de células fixas são úteis, mas têm falso-positivos (especialmente CASPR2 em baixos títulos). live cell-based assay e tissue-based assay podem ser usados como confirmatórios.
EEG
Útil para identificar encefalopatia, estado de mal epiléptico não-convulsivo ou estado de mal motor sutil. O padrão de extreme delta brush (extreme delta brush) ocorre em alguns pacientes com encefalite por anti-NMDAR e prediz pior desfecho.
Outras investigações
PCR de amostras respiratórias (influenza, SARS-CoV-2, clamídias), de vesículas cutâneas (VZV, enterovírus) e swabs retais (enterovírus , atenção a portadores assintomáticos). Biópsia cerebral: reservada a casos refratários ou com suspeita de neoplasia. Sequenciamento metagenômico: ainda restrito a centros de pesquisa, promissor sobretudo em tecido encefálico e em imunossuprimidos.
Neuroimagem , principais achados
A TC de crânio é menos sensível, útil principalmente para excluir contraindicações à punção lombar. A RM com contraste é o exame de escolha para avaliar encefalite , sequências essenciais: T2, FLAIR, DWI e T1 com gadolínio.
Padrões clássicos
HSV-1
Hipersinal T2/FLAIR assimétrico bilateral em lobo temporal (anterior e medial) e ínsula. Restrição cortical à difusão. Pode haver hemorragia. Crianças podem ter padrão atípico extra-temporal.
Encefalite japonesa
Hipersinal T2 em tálamos bilateralmente e mesencéfalo, com restrição à difusão talâmica e cortical temporal. Padrão semelhante em outros arbovírus.
Encefalite por LGI-1
Hipersinal T2/FLAIR em lobo temporal medial, uni ou bilateral, podendo estender-se aos núcleos da base. RM pode ser normal , não exclui.
Anti-NMDAR
RM frequentemente normal ou inespecífica. Pode haver hipersinal sutil em hipocampo, córtex insular ou frontobasal.
ADEM
Múltiplas lesões na substância branca , periventricular e subcortical ,, podendo envolver tronco encefálico, cerebelo e medula. MOGAD: pode ter padrão de encefalite cortical com hipersinal cortical em FLAIR.
Astrocitopatia GFAP
Realce leptomeníngeo radial perivascular ("padrão estriado") , pista importante.
Quando considerar PET-CT FDG
Útil em alta suspeita clínica com RM normal, ou em encefalite autoimune soronegativa. PET-CT corporal é obrigatório para rastreamento de neoplasia oculta em pacientes com anticorpos com associação tumoral (Hu, Ma2, GABA-B, AMPA, etc.).
Galeria de imagens , casos do artigo
Tratamento empírico imediato
Aciclovir
10 mg/kg IV a cada 8h (peso ideal). Ajustar à função renal (risco de nefropatia por cristais). Em VZV confirmado, alguns sugerem 15 mg/kg 8/8h baseados em dados in vitro (evidência clínica limitada).
Duração
- Imunocompetentes: 14 dias
- Imunocomprometidos: 21 dias
- Considerar PCR de controle ao final do curso, sobretudo se houver pouca melhora clínica ou imunossupressão
Quando suspender o aciclovir
- Diagnóstico alternativo confirmado, OU
- PCR de HSV negativo no LCR ≥72h após início dos sintomas E em duas ocasiões com 48h de intervalo, OU
- RM (>48h após início) e/ou EEG não característicos de HSV
Outros agentes etiotrópicos
| Agente | Patógeno |
|---|---|
| Ganciclovir, foscarnet ou cidofovir | CMV, HHV-6B |
| Oseltamivir | Influenza |
| Ribavirina | Sarampo |
| Aciclovir é INEFICAZ em | Enterovírus, vírus do Nilo Ocidental, encefalite equina oriental , suspender |
Suporte e complicações
As crises podem ser refratárias , escores estratificam risco, mas não há evidência robusta para profilaxia primária ou para escolha de medicação específica. Em edema cerebral significativo: corticoide, manitol/salina hipertônica e cabeceira a 30°. Hemicraniectomia descompressiva já foi relatada em casos selecionados.
Ensaio randomizado recente DexEnceph (Solomon T et al, Lancet Neurol 2026): dexametasona adjuvante em encefalite por HSV não mostrou benefício significativo sobre placebo.
Tratamento da encefalite autoimune
Considerar imunoterapia precoce quando há suspeita clínica desde o início , o tempo até a imunoterapia impacta o prognóstico. A conduta se reforça quando há PCR viral no LCR negativo associada a autoanticorpos positivos e imagem sugestiva.
Primeira linha
Metilprednisolona IV
1 g/dia por 3–7 dias, seguida ou combinada a:
Plasmaférese (PLEX) , 5 a 10 sessões em dias alternados
OU
Imunoglobulina humana IV (IGIV)
2 g/kg em 2–5 dias. Considerar prednisona oral em desmame.
Segunda linha (se ausência de resposta clínica clara em 2–4 semanas)
Rituximabe
Forte recomendação como continuação após pulsos de corticoide, PLEX ou IGIV na encefalite por anti-NMDAR. Reduz o risco de recidiva em LGI-1.
Ciclofosfamida
Alternativa ocasional, sobretudo em casos refratários.
Terceira linha , refratários
Considerar em discussão multidisciplinar especializada: tocilizumabe (anti-IL-6) e bortezomibe (inibidor de proteassoma).
Considerações específicas por anticorpo
- Anti-NMDAR: investigar e ressecar urgentemente teratoma; rituximabe precoce reduz recaída.
- LGI-1: resposta frequentemente boa à primeira linha ou mesmo a corticoide isolado; rituximabe reduz recaída.
- Paraneoplásica intracelular (Hu, Ma): imunoterapia geralmente pouco eficaz , foco na ressecção tumoral.
- Soronegativa "provável": mesmos princípios, mas exigir evidência objetiva de melhora (cognição, EEG, RM ou frequência de crises) antes de escalonar.
Algoritmo interativo de manejo (Figura 7)
Algoritmo para investigação e manejo do adulto com encefalite suspeita e confirmada. Clique em cada caixa para expandir os detalhes. As cores seguem a categorização do artigo original.
Suspeita de encefalite
* A dose pode ser aumentada para 15 mg/kg se VZV for confirmado em PCR.
Investigações em paralelo:
- Pressão de abertura
- Celularidade total e diferencial (WBC, RBC)
- Microscopia, cultura e sensibilidade (MC&S)
- Proteína, glicose
- Painel viral por PCR (HSV-1 e 2, VZV, enterovírus)
- Amostras adicionais armazenadas para testes complementares
RM de crânio com contraste em todos os pacientes com suspeita de encefalite. Sequências essenciais: T2, DWI e FLAIR.
- Confusão ou rebaixamento de consciência (excluir crises subclínicas e estado de mal não-convulsivo)
- Estado mental alterado com incerteza sobre causa psiquiátrica vs. orgânica , evidência de processo encefalopático subjacente é útil
- Baixa suspeita clínica de encefalite por HSV ou diagnóstico alternativo estabelecido E
- PCR para HSV no LCR negativo (com PL realizada >72h após início do quadro) OU PCR negativo em duas ocasiões com 48h de intervalo E
- Se realizadas, RM (>48h após início) e/ou EEG não característicos de encefalite por HSV
Encefalite confirmada
Conduta diferenciada conforme dois grandes cenários:
- Monitorar toxicidade renal e neutropenia
- Se deterioração clínica em 48–72h: considerar edema cerebral, crises e toxicidade neurológica do aciclovir
- Considerar repetir RM e EEG seriados
- Em imunocompetentes com melhora clínica significativa: considerar suspender aciclovir após 14 dias se PCR negativo
- Se PCR persistentemente positivo: decisão de manter aciclovir e a duração devem ser guiadas pela evolução clínica, em discussão com infectologia
- Considerar resistência ao aciclovir se melhora clínica limitada
- Repetir LCR para PCR viral e autoanticorpos da encefalite autoimune (especialmente anti-NMDAR pós-HSV)
- Considerar novo curso de aciclovir IV e monitorar resposta
- Se diagnosticada encefalite autoimune secundária a viral: tratar como encefalite autoimune primária
- Características clínicas sugestivas de encefalite autoimune (Box 2), OU
- Encefalite autoimune autoanticorpo-positivo confirmada (Tabelas 1 e 2), OU
- Encefalite autoimune autoanticorpo-negativa provável + PCR viral negativo no LCR
→ Discussão com neurologia.
OU
Metilprednisolona IV (1 g/dia por 3–7 dias) com imunoglobulina IV (IGIV) , 2 g/kg em 2–5 dias
Considerar curso oral de prednisolona em desmame.
Considerar suspender aciclovir IV (se já cumpridos critérios para encefalite por HSV negativo).
→ Continuar reavaliando a certeza diagnóstica de encefalite autoimune.
Discussão com neurologia.
- Considerar se ausência de resposta clínica clara ou substancial após 2–4 semanas de primeira linha
- A terapia específica pode ser guiada pelo subtipo de anticorpo, sendo o rituximabe o mais comum
- Rituximabe é fortemente recomendado em encefalite por anti-NMDAR como continuação após corticoide/PLEX/IGIV
- Considerar repetir RM de crânio e EEG seriados em deterioração clínica
Opções relatadas em casos refratários: tocilizumabe (anti-IL-6) e bortezomibe (inibidor de proteassoma).
Encefalite autoimune pós-HSV
A recidiva neurológica semanas após encefalite por HSV pode dever-se a replicação viral persistente ou a síndrome autoimune pós-infecciosa, mais frequentemente associada a anticorpos contra NMDAR. Manifestações: coreoatetose e sintomas comportamentais ou psicóticos.
Atenção: o anti-NMDAR pode ser detectado no soro de até 1/3 dos pacientes pós-HSV sem indicar encefalite autoimune ativa , testar no LCR e interpretar no contexto clínico para distinguir de sequelas de injúria cerebral adquirida (epilepsia, déficit cognitivo).
Mortalidade e sequelas
A mortalidade geral varia entre 5% e 40%, dependendo da etiologia, da gravidade e , crucialmente , do tempo até o início do tratamento.
Sequelas frequentes
Reabilitação multidisciplinar ideal
Neurologia
Acompanhamento longitudinal, controle de crises e ajuste da imunoterapia.
Terapia ocupacional
Reintegração funcional, AVDs, retorno ao trabalho ou estudo.
Fonoaudiologia
Linguagem, deglutição e comunicação.
Neuropsicologia
Avaliação cognitiva detalhada e reabilitação.
Psiquiatria
Sintomas afetivos, comportamentais e psicóticos pós-encefalíticos.
Suporte ao cuidador
O impacto familiar é significativo , não negligenciar.
Pacientes e familiares podem ser direcionados a organizações como Encephalitis International (www.encephalitis.info) para suporte e informação.
Fixação: 5 perguntas rápidas
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